Obec Podhájska
Zdravotnícka 322/2

941 48  Podhájska

Vec: Žiadosť o vydanie súhlasu na výrub drevín

Žiadosť o vydanie súhlasu na výrub dreviny podľa zákona č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov a vyhlášky MŽP SR č. 170/2021 Z. z., ktorou sa vykonáva zákon č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov

A) Údaje o žiadateľovi

Meno a priezvisko (názov) obchodné meno, IČO:  . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Trvalý pobyt (sídlo) miesto podnikania: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

B) Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie

Katastrálne územie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Parcelné číslo katastra nehnuteľností: (C a E): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

C) Súhlas vlastníka alebo správcu, pozemku, na ktorom drevina rastie, alebo súhlas nájomcu takéhoto pozemku, ak mu oprávnenie na výrub drevín vyplýva z nájomnej zmluvy a doklad preukazujúci vlastníctvo alebo iný právny vzťah k pozemku, na ktorom drevina rastie; ak je pozemok v spoluvlastníctve viacerých osôb, postačuje súhlas spoluvlastníkov, ktorí majú väčšinový podiel na pozemku alebo súhlas pozemkového spoločenstva, * pozn. 1

Stanovisko vlastníka /správcu /nájomcu: (meno, priezvisko, podpis, pečiatka, vyjadrenie) 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

D) Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať

Stromy (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

        druh dreviny
(názov dreviny vrátane vedeckého názvu podľa vyhlášky MŽP SR 170/2021 Z. z.)	počet	obvod kmeňa v cm	zdravotný stav stromov	
		meraný vo výške 130 cm nad zemou alebo tesne pod miestom jeho rozkonárenia, ak túto výšku nedosahuje		

Krovité porasty (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

druh dreviny
(názov dreviny 
vrátane vedeckého názvu podľa vyhlášky MŽP SR 170/2021 Z.z.)	plošná výmera	zdravotný stav krov	
	 krovitých porastov		

 E) Odôvodnenie žiadosti na výrub dreviny
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 F) Správny  poplatok podľa položky 160 zák. 145/1995 Z. z, v znení  neskorších predpisov uhradený (vyznačte) :

 prevodom z účtu v banke
 poštovým poukazom na účet obce
 v hotovosti do pokladnice obce
 na žiadateľa sa vzťahuje oslobodenie podľa § 4 alebo položky 160 zákona NR SR č. 145/1995 Z. z

V ................................ dňa ...........................                
                                                                                                    ................................................
                                                                                                           podpis žiadateľa (pečiatka)

* pozn. 1  V zmysle § 22 ods. 9 Vyhl. 170/2021 sa doklady podľa § 22 ods. 8 písm. c) Vyhl. 170/2021 nevyžadujú, ak ide o žiadosť o vydanie súhlasu na výrub dreviny z dôvodu umiestnenia stavby, pre ktorú možno pozemok, na ktorom drevina rastie vyvlastniť.

Prílohy k žiadosti:
-	katastrálna mapa s vyznačenými drevinami alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu dreviny v teréne 

Poplatok uhradený dňa .........................  číslo potvrdenky .......................... v sume ................