ŽIADATEĽ:	Meno/názov ..................................................................................................................

Adresa/sídlo...................................................................................................................

Obec Podhájska 
Zdravotnícka 322/2
 941 48 Podhájska

Vec: Žiadosť na zvláštne užívanie miestnej komunikácie podľa § 8 cestného zákona 
                            
Miesto výkopových prác, ulica ............................................................................................................... 
..................................................................................................................................................................
parcelné číslo pozemku  ...............................................................................................................................
katastrálne územie	   ..................................... 	dĺžka výkopu ........................................................
Dôvod rozkopávky	   ............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Výkopové práce na:		- verejnom priestranstve		- miestnej komunikácii
- chodníku			- v zelenom páse			- iné .......................................

Povolenie na zvláštne užívanie MK žiadam vydať od ................................ do ......................................

Za žiadateľa zodpovedá ..................................................... adresa ..........................................................
..................................... telefón ........................................... .

V prípade  nedodržania podmienok žiadateľ berie na vedomie možný postih podľa cestného zákona.
Súčasne dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.

V Podhájskej, dňa									........................................................
									  podpis žiadateľa

K vydanému rozhodnutiu o zvláštnom užívaní pozemnej komunikácie bude žiadateľovi vydané aj tlačivo s pozvánkou a záznamom, ktoré po uvedení MK do pôvodného stavu zašle na  Obecný úrad v Podhájskej a tým ho vyzve na prevzatie miestnej komunikácie.
	Správny poplatok určený podľa zákona č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch, položka č. 82, v znení neskorších predpisov a jeho prílohy – Sadzobník správnych poplatkov je splatný do 15 dní od vyzvania správneho orgánu a je závislý od rozsahu a termínu zvláštneho užívania miestnej komunikácie. 

Prílohy k žiadosti: 	
						
1.	Situácia so zakreslením trasy výkopu
2.	Stavebné povolenie alebo rozhodnutie o umiestnení drobnej stavby
3.	Stanovisko dotknutých správcov inžinierskych sieti 
4.	Potvrdenie o zaplatení správneho poplatku